2017年8月17日下午,全国卫生计生系统表彰大会在京召开,对全国卫生计生系统先进集体、先进工作者和劳动模范及“白求恩奖章”获得者进行表彰。此次广东省荣获表彰:“白求恩奖章”1名、先进集体12个和先进工作者51名。省卫生计生委主任段宇飞及人事处负责人带队参加全国表彰大会。广东省肺癌研究所荣获“全国卫生计生系统先进集体”称号,受到国务院副总理刘延东和国家卫生计生委主任李斌等国家和部委领导的亲自接见和表彰图:广东省肺癌研究所或全国卫生计生系统先进集体中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东出在本次会议上做出重要讲话,传达了习近平总书记关于“党和国家始终高度重视发展卫生和健康事业、增进人民健康福祉”的重要指示和李克强总理关于“推进卫生计生事业改革发展,关系人民群众身心健康,关系全面建成小康社会”的批示。同时,刘副总理充分肯定了广大医务人员为建设健康中国作出的卓越贡献,号召全社会尊重生命,尊重医护工作者的辛勤劳动,营造和谐医患关系。卫生计生系统干部职工要紧密团结在以习近平同志为核心的党中央周围,深入贯彻习近平总书记重要指示精神,不忘初心,不负重托,敬业奉献,守护健康,努力打造成符合健康中国需要、人民群众满意的高素质卫生计生队伍,为推进卫生健康事业实现新跨越,全面建成小康社会作出新贡献。图:荣获本次表彰的广东省各单位代表在广东省卫生计生委召开的获奖代表座谈会上,段宇飞主任指出,获得表彰的集体和个人是我省82万医务工作者的优秀代表,是我省卫生计生系统的骄傲,他们用实际行动彰显了大医精诚、医者仁心的医学传统,诠释了“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神,为保障全省人民群众健康安全,推进健康广东建设做出了积极的贡献。十载磨砺,风雨兼程广东省肺癌研究所在广东省省委、省政府、省卫生厅的大力支持下于2003年1月成立,由在肺癌领域享有国际声誉的著名专家吴一龙教授作为创始人。2008年5月广东省编办发文正式成立“广东省肺癌研究所”。现由肺一科、肺二科(肺外科)、肺三科、胸外科、肺四科(胸部肿瘤科)、放射治疗科、肿瘤介入科,生物统计室、信息中心、广东省肺癌转化医学重点实验室(包括生物材料库和华南临床基因检测中心)、《循证医学》杂志社及临床药理基地等多个临床与科研科室组成。肺研所立足多学科单病种管理的肺癌精准诊疗模式:汇集胸外科、肺内科、放射治疗、介入治疗、分子诊断等多学科诊疗优势,对肺癌患者进行全面分析权衡,为肺癌患者提供更优质的诊疗服务。目前设置床位522张,年住院量8100多人次,年手术2000余台次。在岗医务人员和研究人员共120余人,各科带头人及业务骨干大部分为留学(研修)归国人员。肺研所与美国、英国、丹麦、德国、日本、澳大利亚、韩国等国家的肿瘤防治机构有广泛的交流与合作,各项医疗服务力求与世界同步。研究所学科设置相对齐全、技术力量雄厚、仪器设备先进。研究所利用多种高端医学技术平台为患者服务,包括正电子发射断层扫描(PET/CT)、高分辨率CT、高能量直线加速器、调强适形放疗、数字减影血管造影、全自动血液生化分析仪、核磁共振仪等先进的仪器设备,集肿瘤医疗、科研、教学为一体,拥有广东省科技厅立项支持建设的“广东省肺癌转化医学重点实验室”(前身为中心实验室),开展国际先进的靶向分子诊断和研究,集肿瘤科学研究和临床分子预测功能于一身励精图治,敢为天下先自2003年创立,弹指一挥间,广东省肺癌研究所已经14周岁了。14年来,在吴一龙教授的带领下,广东省肺癌研究所走出了一条独特的发展之路,集肺癌多学科综合治疗为一体,将临床试验和转化医学融合成体系,是研究所的力量之源;国际化视野的高起点,转化应用的布局,合作共赢的胸襟,是研究所成功的基石。创立中国胸部肿瘤协作组(CTONG),促进胸部肿瘤医疗、科研活动规范化、现代化和国际化,创立多中心合作的良好共赢模式,提高我国胸部肿瘤诊治水平和国际地位、为临床实践提供高级别循证医学证据。直到今天,在NEJM、lancet、lancet oncol、Nature genetic、JCO、Cancer cell等全球高影响因子的肿瘤学顶尖期刊上,已多次留下广东省肺癌研究所和CTONG成员单位的名字。通过积极参与药物研发的国际化协作,领衔国际临床试验开展,并且积极倡导和探索原创性研究,由跟随到参与,由参与、弄潮到领潮。召开十四届中国肺癌高峰论坛,每次针对一个肺癌临床实践中备受关注,争议最大的论题进行纵深探讨,集合内、外、放疗、病理、影像、基础研究甚至政策层面的专家形成国内共识,指导临床。图:中国胸部肿瘤研究协作组(CTONG)创立初期成员合照吴一龙教授精于肺癌“精准医学”诊治及研究数十年,创立的“肺癌分子靶向精准治疗模式”和“肺癌系统性纵隔淋巴结清扫术”已纳入我国《原发性肺癌诊疗规范》和《中国肺癌临床指南》以及英国、美国、德国、日本、欧洲等国家和地区制订的肺癌指南。吴教授被授予美国外科学院院士荣誉称号、国际肺癌研究协会(IASLC)理事会理事、IASLC国际肺癌分期委员会委员中来自中国唯一的一位专家委员,担任中国临床肿瘤学会(CSCO)理事长。吴一龙教授荣获2015年国际肺癌研究协会(IASLC)颁发的Paul Bunn Jr. Scientific Award (杰出科学奖),成为世界肺癌研究学首位荣膺此奖的中国肿瘤临床科学家。此外,吴一龙教授还荣获了2015第十六届吴阶平-保罗杨森医学药学奖(简称“吴杨奖”),并荣获全国五一劳动奖章等荣誉。研究成果获得2016年中华医学会中华医学科技奖一等奖和2017年国家科技进步奖二等奖:通过对肺癌中EGFR等基因的分子分型和大样本系列试验研究,建立了EGFR精准靶向治疗新策略;进一步的“相嵌序贯”和亚型选择,将肺癌患者的生存时间进一步延长;结合临床耐药模式施以精准治疗,患者生存时间进一步优化延长至39个月,使EGFR突变型晚期肺癌逐渐成为临床可控的慢性病。作为CSCO理事长,吴教授近年来不断引领和推动具有中国特色的CSCO肺癌诊疗指南的制定和发布,基于肿瘤治疗价值,地域差异和药物可及性,为我国肺癌循证诊治的规范化模式建立发展奠定了基础。图:吴一龙教授获国际肺癌研究会(IASLC)的最高奖—Paul A. Bunn, Jr. Scientific Award(杰出科学奖)继往开来,成绩斐然十四年来,广东省肺癌研究所成长起一批中青年专业人才,团队骨干张绪超、杨衿记、周清、杨学宁、钟文昭、涂海燕、潘燚、贲晓松、陈华军、甘彬等也分别担任CSCO常委、执委会委员及副秘书长、CTONG 秘书长、广东省青年五四奖章、CSCO肿瘤生物标志物专家委员会秘书长、广东省抗癌协会肺癌专业委员会主任委员、广东省循证医学专业委员会主任委员、广东省女医师协会肺癌专业委员会主席、CSCO青委会副主任委员、《Journal of Thoracic Oncology》杂志副主编等重要学术组织任职。不仅如此,他们还是活跃在全球肺癌领域的中流砥柱,连续10年站在WCLC、ASCO、ESMO、AACR、CSCO等肺癌主要国际会议的讲台上,激扬文字,争鸣学术,阐述观点,发出中国肺癌诊疗研究团队的强音。图:肺研所团队骨干中心实验室由现任肺研所所长张绪超、标本库主任苏健、陈志红等带领,以多种分子分型技术、生物芯片、生物材料库建设等主要技术手段,侧重肺癌的分子预警、预测、预防的临床应用研究。为了更好的为患者提供先进的肺癌基因分型技术服务,实验室不断研发并建立了肺癌分子靶向治疗的预测标志物分析技术,包括EGFR突变、ALK融合、ROS1融合、MET变异、KRAS突变检测方法,用于预测靶向药物吉非替尼(Gefitinib)或厄洛替尼(Erlotinib)、克唑替尼(Crizotinib)、奥希替尼(Osimertinib)的疗效。此外,实验室还建立了基于qPCR、FISH、IHC、MassArray、NGS等技术的多基因检测技术,这些靶向药物耐药分子标记的检测将为临床患者的药物使用提供更精准的预测方法。 肺癌内科治疗团队坚持“个体化分子靶向治疗发展模式”:即根据患者具体情况,应用独特的个体化治疗评价体系,制定个体化的多学科综合治疗方案。针对每位肺癌患者,根据其肿瘤的分子分型特征,个体行为状态、个人意愿等建立“个体化”的治疗方案。对每个病人量体裁衣,设计出具有国际水平又针对个体特点的靶向精准诊治方案,让每一个病人在中心得到最佳且先进的医疗照顾。创立了“突变丰度”、“混合疗效”、“靶向治疗三种耐药模式”等指导临床实践的概念。近年来,肺研所外科团队成果迭出:杨学宁主任在肺外科管理中规范术前检查及手术流程,优化围术期康复治疗,开展高难度的ECMO下3-D胸腔镜气管肿瘤摘除、隆突成型、改良微创手术操作器械以及放疗科合作肺上沟瘤术中放疗。2016年7月,在“第三届中国胸外科菁英手术技艺大赛暨直通欧洲选拔赛”全国总决赛上,钟文昭作为南中国区腔镜肺切组第1名,登上全国决赛舞台并最终夺冠。2015年肺研所团队参加CSCO中日韩肺癌个体化诊疗大赛中国区冠军和中日韩总决赛冠军。目前科内包括聂强、廖日强、董嵩、江本元等6位主治以上医师在和心血管外科联合开展高难度手术、EBUS、磁导航支气管内镜诊断、术中流程化管理、肺部小结节精准定位、肺部结节人工智能诊断等方面各有建树。肺研所团队作为主要研究者,牵头多项围术期治疗多中心随机对照临床研究,如CSCL0201、CSCL0501、CTONG1103、CTONG1104已经或即将公布最终10年以上随访结果。值得一提的是,就在2017年6月,吴一龙教授在ASCO年会最大的报告厅就淋巴结转移患者术后治疗研究ADJUVANT临床研究做了肺癌专场的开场口头报告,改变肺癌外科术后治疗临床实践。放疗科以“精确放疗技术”为发展方向,开展体部立体定向放疗,已运用于肺癌、直肠癌、前列腺癌中;以国际AAPM协会规范为标准加强质量管理及质量控制,确保放疗整体治疗水平及治疗精度。在省内率先开展可移动式低能X线术中放疗技术,探索IORT在可手术肿瘤治疗中的价值。在临床已经运用于早期乳腺癌、肺上沟瘤的治疗。值得一提的是,肺尖癌术中放疗研究结果在德国曼海姆术中放疗会议上进行口头汇报并获会议最佳摘要奖,并在曼谷亚太术中放疗会议中作为大会主题发言。图:肺研所大家庭经过多年的发展,肺研所已经形成临床研究与转化性研究并重的学术体系:以临床研究为导向,促进本所临床用药和诊疗技术的先进性。设备先进的实验室为基础研究向临床实践的转化提供了良好的技术平台基础,不断将先进的分子遗传学测试转化应用于临床药物选择,提高了肺癌治疗疗效。未来,肺研所还将致力于提供诊治及预防预测全方位的临床服务:工作重点不仅限于“治已病”,还要“治未病”。为肿瘤患者提供筛查、防癌体检等早发现、早诊断、早治疗、早康复的优质服务。目标是能够形成肺癌预防、治疗、康复、患癌或癌症复发风险评估相结合的“一站式”服务机构。本次获奖是肺癌研究所团队精益求精的展示,更体现了其在肺癌全程管理和多学科治疗领域的厚积薄发,期待这支诊疗和科研为一体,内外放疗科并举的肺癌精锐团队的成果,能更好回答肺癌诊疗的问题,推动肺癌治疗理念进步,解除病患的痛苦。
这是一个晚期ALK患者,当时双肺转移,伴有胸腔积液,经过靶向治疗后,双肺转移瘤消失,剩余左上肺残留病灶,进一步手术切除,神奇的疗效:术中看到胸腔积液还是有的,淡黄色清亮,细胞学提示未找到可疑癌细胞,术后大病理提示达到完全病理缓解,也就是切开来的肿物以及淋巴结都没找到活性肿瘤细胞!#广东省肺癌研究所##ALK#
11月17日下午3点-4点半直播,欢迎扫描二维码观看,预留半小时线上提问解答!
局部晚期肺癌MRD检测研究荣登<CancerCell>,那么他到底与早期肺癌术后有什么不同?
近期何建行团队梁文华博士等在Journal of Clinical Onocoly上发表的题为“The Impact of Examined Lymph Node Count on Precise Staging andLong-term Survival of Resected NSCLC: A Population Study of the U.S.SEER Database and a Chinese Multi-Institutional Registry”的文章,通过中美数据趋势视角,提出16个量化的淋巴结清扫标准,引起广泛关注。吴一龙教授团队受邀对该研究撰写了JCO述评,并就该研究对临床实践启示,争议以及后续深入方向进行了探讨。
第八版的TNM分期就要开始使用,你是否已经准备好了?内容繁多的文献,各式各样的解读,是否已经眼花缭乱?为了让大家更好的理解跟快速掌握第八版TNM分期的更新要点,小编拉了研究免疫治疗的小编2号专门一起复习了2016 WCLC关于TNM分期的内容跟IASLC关于第八版分期的文献,希望提供最新最准确的内容,让大家能在最短时间学习并及时在2017年使用这个分期。大家可以收藏,随时重新打开学习,也可以转发给需要的同事或者同学哦,另外转发朋友圈也是极好的。TNM分期基于解剖学,是对肿瘤累及范围的精确描述。它与肿瘤的预后及治疗决策直接相关,是肿瘤患者诊治过称中至关重要的一个步骤。2015-2016年,IASLC相继推出TNM分期的建议,共计12篇文献1-12,对原有第七版分期做出了大量改变及补充,并将在2017.1.1开始正式使用,将对临床诊疗产生巨大影响。为了促进临床实践中第八版TNM分期的应用,本次在维也纳召开的第17届世界肺癌大会专门组织专家针对这一问题进行讲解及解疑,包括全体大会的Hisao Asamura13、RamónRami-Porta14等人。第八版TNM分期概述肺癌TNM分期系统的制定是一个复杂的过程,除了需要不同专科医师(外科医师、内科医师、放疗科医师、病理科医师等)参与、还需要不同机构(IASCL、UICC、AJCC)的不断讨论确定。制定TNM分期系统过程中,纳入的病例需要遵循以下基本原则:第一、所有的病例均经过显微镜下病理确认为恶性肿瘤,包括组织类型;第二、每个病例要求有两个分期:1.临床分期:cTNM,其中经纵隔镜组织学确认的N2淋巴结转移,也定义为临床分期(cN2);2.病理分期:pTNM,仅用于手术切除标本;第三、确定T、N、M和/或pT、pN、pM分类和总分期后,不得在病历上进行再次修改;第四、当某一病例的T/N/M分类存在疑问时,应选择较低(分期较早)的分期。要点一:T、N、M各分期的更新本次关于TNM分期的改变主要为T分期,N分期无改变,M分期有少量改动。T分期10的改变内容主要包括:1.T≤5cm时,每1cm作为一个亚组(T1a、T1b、T1c、T2a、T2b);5cm<T≤7cm归为T3;T>7cm归为T4;2.原T3更改,包括:a.部分降为T2(肿瘤距离隆突<2cm、全肺不张);b.部分升为T4(肿瘤侵犯膈肌);c.弃用部分T3分类(纵隔胸膜侵犯);1.脏层胸膜侵犯适用于病理分期,根据是否累及弹性纤维层判定;2.T分期中加入Tis,并进一步细分为Tis(AIS),即原位腺癌,和Tis(SCIS)原位鳞癌;加入T1mi,即微浸润腺癌。病理亚型更加广泛加入到T分期中。第八版分期对N分期1无调整,因第七版N分期对于生存的预测效果良好,但是建议临床医师在临床工作中,可对淋巴结进一步分类(Table 1),为未来的新分期做准备:M分期7的改变在于将单个器官单个病灶转移从胸腔外转移病例中分离出来,并定义为M1b,而多个器官转移或者单个器官多个转移则更改为M1c,M1a则无改动。M1a:胸腔内播散/转移,包括双肺/胸膜/心包结节、恶性胸腔/心包积液;M1b:胸腔外单个器官单个病灶转移;M1c:胸腔外多个器官或单个器官多个病灶转移。总分期的改变主要改变由T分期及M分期引起,变化如下(见Figure1):1. T1a、T1b和T1c(N0M0)分别归为IA1、IA2和IA3期;2.针对T1a-T2a(N1M0),由IIA期归为IIB期;3.针对T3N2M0,由IIIA期归为IIIB期;4.针对T3/T4(N3M0),由IIIB期归为IIIC期;5.针对M分期,将M1a和M1b归为IVA期,M1c归为IVB期。Figure 1 TNM grouping(Adjusted fromRamón Rami-Porta’s presentation14)另外,小编根据TNM分期里面提供的数据表格,整理了一下各T分期的淋巴结转移率(Table 2),能让大家对这个有一个大体的印象。另外,针对各分期的前缀(临床分期、病理分期等),定义可见table 3。要点二:新增磨玻璃结节(GGO)的测量及T分期对于近年来受到外科关注的GGO和混杂GGO结节,在新分期12中根据实性成分大小决定T分期。对于GGO病例,实性成分对预后具有重要的影响,且影像学上的实性成分往往预示其浸润性,因此,临床分期时要求测量CT图像实性成分大小(1mm层厚,肺窗)、病理分期要求使用浸润性成分大小作为T分期的依据(Figure 2)。关于这部分,小编原来专门写过一篇文章。原文链接 http://mp.weixin.qq.com/s/89crGdoe-xFB_MJv7Sw4vQ要点三:肺部多发病灶的诊断及分期肺部多发病灶的TNM分期6由病灶的临床表现、病理学关联和生物学行为共同决定。根据这一标准,共有4种疾病模式(Figure3):1.对于第二原发肺恶性肿瘤,每一个肿瘤单独进行T、N、M分期;2.对于肺内转移病灶,不同病灶的组织学类型相同时(无论是怀疑还是已经证实),应根据肿瘤的位置决定其分期,如T3(病灶位于同一叶)、T4(病灶位于同侧不同肺叶)、M1a(另有病灶位于对侧肺);3.对于肺部多发GGO或者病理证实为贴壁样生长型肿瘤,T分期由T分期最高的结节决定,后面括号内加上结节数目或者m,如T1a(3)N0M0,括号内的数字不包含小于5mm的纯GGO结节/AAH/可疑良性病变,注:几乎完全为实性或者浸润性的肿瘤(GGO或贴壁样成分<10%)不适用这个方法,应单独进行分期;4.对于弥漫性肺炎型腺癌(diffusepneumonic-type adenocarcinoma),肿瘤位于单一肺叶时定义为T3,累及同侧另一肺叶时定义为T4,累及对侧肺时定义为M1a。这类肿瘤往往是浸润性黏液腺癌,转移少见。这个方法同样适用于肺部多发粟粒样病变。上述后三种情况均仅有一个N分期及M分期。Figure3. Representative examples of four patterns of disease with multiple pulmonarysites在存在肺部多发结节的病例,建议多学科团队综合影像学及病理学特征来区分转移及多原发肿瘤,当病理类型不同或者切除标本的详细病理学评估显示特征不同时,考虑为多原发肿瘤,当比较基因组学提示序列相同时,则考虑转移结节。另外,还有其他辅助判断的临床病理特征,供临床分期及病理分期使用(Table 4, Table 5, Figure4)。第八版TNM分期相对第七版,有着其创新之处,让肺癌工作中更好的根据分期划分各组的预后,有利于未来的临床试验对肿瘤病人进行分层,提高各期病人的同质性。TNM分期的制定基于大样本数据,对临床指导价值巨大,但是在临床应用会存在诸多问题,可能导致应用不准确,因此本次大会专门为TNM分期进行解释。但是TNM分期仍存在不少问题:1.病例数据来源不平衡,绝大部分病例由欧洲(46560,49%)及亚洲(41705例,44%)提供,总体病例分布在各大洲之间并不平衡;2. N的分期相对复杂,除日本使用Naruke标准,全球其他地方均使用ATS标准;3.不同外科医师和病理科医师对标本的处理可能存在差异,导致N2分期难度增大。因此未来对于TNM分期的制定还有赖于全球各地区的努力,使其更具代表性及更加规范化。目前已经开始第九版TNM分期的工作,预计在2024年发表。下一版分期仍然按照预后对TNM分期进行调整,而目前分子标志物对患者的预后影响大,关于是否将其纳入TNM分期存在争议,来自日本的Hisao Asamura教授强调:TNM分期是一个基于解剖学的分期系统,因此可能不会将其纳入分期系统中,下一版的TNM分期仍然会着重于预后来分析。关于TNM的进一步发展,重点可能还在于GGO和IIIA N2病例,其具有一定的复杂性和治疗决策的差异性,希望后续发展能为这部分病人的诊疗提供依据,使得这部分病人能得到更加个性化、精准化的治疗。而TNM分期对亚肺叶切除的指导意义,不仅取决于病灶大小,还与病灶的CT表现类型、肿瘤生长速度、肿瘤代谢情况、病理类型及亚型、淋巴结是否转移有关,希望正在进行的三个亚肺叶切除的临床试验(JCOG0802/WJOG4607L16,CALGB 14050317,STEPS(NCT02360761)18)能给出部分答案,未来的TNM分期可能在这方面会有一定的体现。Reference:1. Asamura H, Chansky K, Crowley J, et al. TheInternational Association for the Study of Lung Cancer Lung Cancer StagingProject: Proposals for the Revision of the N Descriptors in the Forthcoming 8thEdition of the TNM Classification for Lung Cancer.Journal of thoracic oncology : official publication of theInternational Association for the Study of Lung Cancer2015;10(12): 1675-84.2. Detterbeck FC, Bolejack V, Arenberg DA, et al. The IASLC LungCancer Staging Project: Background Data and Proposals for the Classification ofLung Cancer with Separate Tumor Nodules in the Forthcoming Eighth Edition ofthe TNM Classification for Lung Cancer.Journalof thoracic oncology : official publication of the International Associationfor the Study of Lung Cancer2016;11(5):681-92.3. Detterbeck FC, Chansky K, Groome P, et al. The IASLC Lung CancerStaging Project: Methodology and Validation Used in the Development ofProposals for Revision of the Stage Classification of NSCLC in the Forthcoming(Eighth) Edition of the TNM Classification of Lung Cancer.Journal of Thoracic Oncology2016;11(9): 1433-46.4. Detterbeck FC, Franklin WA, Nicholson AG, et al. The IASLC LungCancer Staging Project: Background Data and Proposed Criteria to DistinguishSeparate Primary Lung Cancers from Metastatic Foci in Patients with Two LungTumors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer.Journal of thoracic oncology : officialpublication of the International Association for the Study of Lung Cancer2016;11(5): 651-65.5. Detterbeck FC, Marom EM, Arenberg DA, et al. The IASLC Lung CancerStaging Project: Background Data and Proposals for the Application of TNMStaging Rules to Lung Cancer Presenting as Multiple Nodules with Ground Glassor Lepidic Features or a Pneumonic Type of Involvement in the ForthcomingEighth Edition of the TNM Classification.Journalof thoracic oncology : official publication of the International Associationfor the Study of Lung Cancer2016;11(5):666-80.6. Detterbeck FC, Nicholson AG, Franklin WA, et al. The IASLC LungCancer Staging Project: Summary of Proposals for Revisions of theClassification of Lung Cancers with Multiple Pulmonary Sites of Involvement inthe Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification.Journal of thoracic oncology : official publication of theInternational Association for the Study of Lung Cancer2016;11(5): 639-50.7. Eberhardt WE, Mitchell A, Crowley J, et al. The IASLC Lung CancerStaging Project: Proposals for the Revision of the M Descriptors in theForthcoming Eighth Edition of the TNM Classification of Lung Cancer.Journal of thoracic oncology : officialpublication of the International Association for the Study of Lung Cancer2015;10(11): 1515-22.8. Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung CancerStaging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in theForthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer.Journal of thoracic oncology : officialpublication of the International Association for the Study of Lung Cancer2016;11(1): 39-51.9. Nicholson AG, Chansky K, Crowley J, et al. The InternationalAssociation for the Study of Lung Cancer Lung Cancer Staging Project: Proposalsfor the Revision of the Clinical and Pathologic Staging of Small Cell LungCancer in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification for LungCancer.Journal of thoracic oncology :official publication of the International Association for the Study of LungCancer2016;11(3): 300-11.10. Rami-Porta R, Bolejack V, Crowley J, et al. The IASLC Lung CancerStaging Project: Proposals for the Revisions of the T Descriptors in theForthcoming Eighth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer.Journal of thoracic oncology : officialpublication of the International Association for the Study of Lung Cancer2015;10(7): 990-1003.11. Rami-Porta R, Bolejack V, Giroux DJ, et al. The IASLC lung cancerstaging project: the new database to inform the eighth edition of the TNMclassification of lung cancer.Journal ofthoracic oncology : official publication of the International Association forthe Study of Lung Cancer2014;9(11):1618-24.12. Travis WD, Asamura H, Bankier AA, et al. The IASLC Lung CancerStaging Project: Proposals for Coding T Categories for Subsolid Nodules andAssessment of Tumor Size in Part-Solid Tumors in the Forthcoming Eighth Editionof the TNM Classification of Lung Cancer.Journalof thoracic oncology : official publication of the International Associationfor the Study of Lung Cancer2016.13. Asamura H. What’s New in 8th Ed of TNM Classification for LungCancer. 2016 WCLC.14. Rami-Porta R. Lung Cancer Staging Changing the Clinical Practice.2016 WCLC.15. Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, Tanoue LT. The 8th Edition LungCancer Stage Classification. Chest. 2016 Oct 22. pii: S0012-3692(16)60780-8.doi: 10.1016/j.chest.2016.10.010.16. Nakamura K, Saji H, Nakajima R, et al. A phase III randomized trialof lobectomy versus limited resection for small-sized peripheral non-small celllung cancer (JCOG0802/WJOG4607L).Japanesejournal of clinical oncology2010;40(3):271-4.17. National Institutes of Health. National Cancer Institute.CALGB-140503. A Phase III Randomized Trial of Lobectomy Versus SublobarResection for Small (≤ 2 cm) Peripheral Non-Small CellLung Cancer.[Last accessed Dec 14, 2016].18. Jun Wang. 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第8版肺癌TNM分期标准将于2017年1月1日正式开始实施。在刚刚落幕的2017年WCLC全体大会上,特邀IASLC分期和预后委员会主席Ramón Rami-Porta教授带来第一场主题演讲“Lung Cancer Staging--Changing the ClinicalPractice”,足见IASLC对新分期的重视。第8版肺癌TNM分期,T分期变化最为明显,N分期还是沿用原来的模式,M分期有了一些改变。总体而言,更为精准,一定程度上也更为繁琐,尚未包括驱动基因分类,这可能是未来研究的方向。新版分期对临床实践有何启示呢?以下围绕Ramón Rami-Porta教授的演讲进行总结。特色一:结合2011年肺腺癌新分类,细分小肿瘤结合2011年的肺腺癌新分期,原位癌(Tis)细分为原位腺癌[Tis(AIS)]和原位鳞癌[Tis(SCIS)];定义了微浸润腺癌(MIA)的T分期为T1mi;不同于第7版T分析,将肿瘤大小1cm作为新的T1a的cut-off值。近年来,随着CT筛查的普及,临床上发现了越来越多的小肿瘤,这一类小肿瘤值得我们进一步深入研究,如最佳治疗模式的探讨:亚肺叶切除?立体定向放疗?射频消融?肿瘤生物学特征的研究:如肿瘤生长速度、密度(实性、部分实性、纯GGO)、PET的最大摄取强度(SUVmax)、分子特征、遗传进化特征等。特色二:关注部分实性结节的肿瘤大小测量对于部分实性结节,提出了明确的肿瘤大小测量方法。既往的研究显示,患者的预后和肿瘤的实性成分大小更为相关。因此对于部分实性结节肿瘤大小测量,在临床分期中,仅需要测量实性成分的大小;在病理分期中,计算浸润性成分的大小。新分期中同时也指出,对全部肿瘤病灶进行测量,前瞻性的记录相关数据,以期进一步明确肿瘤全病灶大小对患者预后的影响特色三:肿瘤大小测量更为精确新的T分期中,3cm仍然是T1和T2的分割点;但对大肿瘤进行了细分,5cm和7cm分别上升为T3和T4的界点。随着更为精准的T分期,每1cm都作为一个cut-off值,肿瘤大小的测量尤为重要。那么临床实践中该如何测量肿瘤的大小呢?这里,Ramón Rami-Porta教授专门举例,如一个肿瘤在纵隔窗测量时,T大小为4.7cm,属于T2b,而在肺窗上测量,T大小为5.2cm,属于T3,那么该以哪一个测量为准呢?答案是肺窗。特色四:开始关注LN转移数目和转移区在新的N分期提议中,依据淋巴结转移数目将N1和N2细分为5类,预后分析显示,除N1多站转移和Skip N2(N2淋巴结转移但N1淋巴结为阴性的情况称为跳跃性N2)的生存无差异外,其余各组的差异均有统计学意义。但因为细分的N分期仅能在病理分期中实现,临床分期很难做到,并没有被第8版TNM分期采纳。但新分期中提出对N转移的数目,转移的站区,以及阳性淋巴结比例等的关注,可以作为未来探索的方向。基于LN的进一步细分,为临床上更好的预测患者预后,选择患者进行辅助化疗等提供了重要依据特色五:胸腔外寡转移病灶单独归类M分期中,M1a(胸腔内的转移)没有变化,但依据M1b(胸腔外转移)转移灶数目的不同进一步细分为M1b(远处单个器官单发转移)和M1c(远处单个或多个器官多发转移)。对寡转移病灶的单独定义,有助于临床更好的进行预后判断;也提示在临床实践中,对于这部分寡转移或寡进展患者,可以考虑采用更为积极的治疗手段。特色六:肺部多发结节的诊断和分期有了答案新版的分期中提出,对于肺部多发结节的病例,需要根据影像学和病理学特征来区分是转移灶还是多原发,若为多原发肿瘤,需对每个肿瘤进行单独分期;而对于多发GGO类病灶,T分期由分期最高的结节为准,后面括号内加上结节数目,如T1a(3)N0M0;对于弥漫性肺炎型腺癌,肿瘤位于单一肺叶时定义为T3,累及同侧另一肺叶时定义为T4,累及对侧肺时定义为M1a。上述两种情况均仅有一个N分期及M分期。整体分期的改变依据患者T分期的大小,IA期进一步细分为IA1-3;III期细分为IIIA-C,将T3-4N3患者细分为IIIC,因为这类患者和T1-2N3患者不同。新的分期,更好的将不同分期患者的预后进行区分。总结,第8版分期更好的归类预后相同的肿瘤,使不同分期患者的预后区分更为明显;有助于指导后续临床研究入组;同时也为未来的主要研究方向,如小肿瘤等。新版分期同时也对临床和病理医生均提出了相应的要求:需要更加精准的测量肿瘤大小;推荐采用弹力层的染色来评价脏层胸膜的转移;更为详尽的记录淋巴结转移数目和淋巴结的转移站区;远处转移病灶的数据和位置;掌握多发病灶的分类要求。
2016-12-14张潮 吴一龙肺癌前沿作者:广东省人民医院 广东省肺癌研究所 张潮 杨学宁 钟文昭 吴一龙新版精准TNM分期带来的思考:新版TNM分期预案今年已刊登在国际肺癌研究学会(IASLC)官方刊物《胸部肿瘤学杂志》(J Thorac Oncol,JTO)杂志。尽管此前早在2014年IASLC就已在JTO上发表了关于第八版分期的数据库,但世界肺癌大会(WCLC)第二天主席研讨会(Presidential Symposium)上拉米波尔塔(Ramon Rami-Porta)教授关于新分期的发布仍然给我们带来了精简、方向明晰而又信息量十足的惊喜。与第七版不同,第八版在地域分布上扩大了亚洲入组人群,减少了人种差异对于分期影响;此外,接受手术治疗的患者的比例也大幅增高,提示可能更多早期患者被纳入分期研究中,然而这是否会对分期产生显著影响尚不得而知。但从新版分期中我们看到,无论在T、N抑或M分期中,都存在与第七版截然不同的两个特质:更少的“交叉(crossover)”以及更显著的“差别(gap)”。同时,在T分期中更加强调了“计算每个厘米(every centimeter counts)”,契合精准医疗这一主流理念。值得注意的是,新版TNM分期同时引入了亚实性结节的T分期建议,而以往这部分只作为补充材料,具体内容主要为将原位腺癌(AIS)定义为Tis,微浸润定义为T1 mis,同时强调了将浸润成分大小作为T分期依据。亚实性结节处理策略对于亚实性结节的处理方式,目前仍是随访(follow-up)、局限性切除(limited resection)以及肺叶切除术(lobectomy)“三足鼎立”的情况,不同指南的处理策略大同小异,但总体来说对于磨玻璃结节(GGO)的病灶,倾向于采取更保守的随访观察策略,而混合型则更倾向于手术治疗。在今年WCLC上关于肺癌外科领域的研究中,亚叶切以及GGO仍然是外科的焦点所在。对于早期肺癌患者,手术切除无疑是最佳治疗方案。随着目前CT筛查的普及,越来越多的早期小结节肺癌被及时发现。然而,目前对于T1N0的非小细胞肺癌(NSCLC)患者,肺叶切除和损伤更小的亚叶切除孰优孰劣,仍没有最终答案。既往的研究,包括系统评价等,均显示两者没有较大差异,甚至肺叶切除在总生存(OS)上更胜一筹。今年WCLC上荣获罗伯特·金斯伯格讲席奖(Robert Ginsberg Lectureship)的日本学者小林(Aki K.Kobayashi)一项关于在T1N0M0 NSCLC患者中比较不同方式亚叶和叶切生存预后的研究,似乎让我们看到了亚叶切在今后早期T1N0患者中有望成为标准的治疗模式。该研究在TNM分期前提上进一步基于影像学特点划分出可能适合亚叶切的“优势”患者,为临床外科治疗决策提供非常好指导意义(下图)。然而单纯基于结节大小以及影像学GGO比例就可以为亚叶切指出一条明路吗?答案显然是否定的。最新版美国国立综合癌症网络(NCCN)指南中已经明确提出,亚叶切除更适合肺结节小于2 cm且同时存在以下任意一点的患者:AIS病理类型、GGO比例超过50%或较长的倍增时间。我们可以看到病理亚型在考虑亚叶切除是否可行中也是需要参考的一项指标。过去对AIS的定义是一类以贴壁为主的病理亚型;病理学家特拉维斯(Travis)团队研究也提示,癌巢沿肺泡腔扩散(STAS)现象以及微乳头和实性成分为主病灶进行亚叶切其预后较差,贴壁成分为主的预后则相对较好。在新版的TNM中,AIS更是被严格定义为100%贴壁样生长,从某种意义上来说“细化”了适合亚叶切除的人群,进一步提高患者术后预后。除了病理亚型外,分子分型,病灶部位等同样对于筛选是否适合亚叶切除的患者具有一定指导意义。我们知道,尽管KRAS作为在亚洲人群中突变率较低的一类,但相关研究也提示KRAS突变是预后较差的一个独立危险因素。那么对于存在KRAS突变的早期NSCLC患者,亚叶切是否合适,仍然需要进一步探索。尽管目前新版的TNM分期更精准地区分出了不同分期患者的预后差异,但仍是基于影像及病理活检的“冰山一角”,分子分型作为目前靶向治疗中关键的一环,在临床治疗中起到非常重要的决策作用。可以想象未来将分子分型甚至于免疫状态与传统TNM进一步有机融合,细化不同类型肺癌人群的分期以指导临床治疗决策,势必会成为今后分期发展的一个大趋势。“一个不容忽视而且极有可能影响未来分期重要走向的事实是:如果过分依据术后病理情况进行分期的话,将会造成临床分期和病理分期越来越大的距离。譬如,依据AIS或KRAS是否突变来决定手术范围就很难在术前甚至术中做到。本分期中的N分期之所以仍然采用第7版而不使用修改后的N分期,其中一个重要原因就是术前几乎没办法确定N的跳跃性(skip)转移。”亚肺叶切除的辅助技术除了病灶大小、病理亚型等方面可能对亚叶切造成影响外,手术技术的提高也将会改善亚肺叶切除的手术和肿瘤学远期效果。过去传统的靶段定位膨胀萎陷法,尽管临床实用,而且外科专家们也一直都在致力于通过调节通气压力等方面进一步提高定位准确率的问题,但面对合并其他肺部疾病(尤其是肺气肿)的患者来说,传统方法似乎存在局限。近几年来,靶段定位通过荧光材料以及计算机定位模拟的技术得到了飞跃发展。今年WCLC上报道了几个关于亚叶切除新技术的更新,无论是“久经沙场”的吲哚菁绿荧光(ICG)抑或“后起之秀”维生素B2(VitB2)都从一定程度上弥补了传统定位的不足,更好地辅助术中靶段的精准切割,同时一定程度上解决了亚叶切的切缘是否足够的问题,为亚叶切提供了高效的技术支持手段(下图)。诚然,目前针对早期NSCLC亚叶切抑或叶切仍有待于进一步研究探索,但坚信亚叶切今后势必将在早期肺癌标准外科治疗策略中占得一席之地。
基于复旦大学附属中山医院王群教授提出的肺部GGO解剖定位法,究竟会给我们带来与传统美兰染色哪些不一样的风景?